수근관증후군, 심근병증 동반 됐다면? hATTR를 의심해야 하는 5가지 신호

인사이트 | 26. 03. 06

말초신경병증과 심근병증이 함께 나타나는 환자를 진료할 때, 유전성 트랜스타이레틴(hATTR) 아밀로이드증일 확률을 반드시 염두해야 합니다.

hATTR 아밀로이드증은 증상 발현부터 확진까지 평균 5.8년이 소요되는 질환입니다(Bhadola et al., 2020). 이 기간 동안 TTR 아밀로이드는 신경계와 심장에 비가역적 손상을 축적합니다. 두 장기의 침범이 각각 흔한 질환으로 설명되기 쉬운 만큼, 다계통 패턴을 하나의 맥락으로 연결하지 않으면 진단은 계속 지연됩니다.

조기 인식이 치료 시작 시점을 결정하고, 치료 시작 시점이 예후를 결정합니다. 본 포스팅은 임상에서 바로 적용할 수 있는 hATTR 레드플래그 5가지와, 확진을 위한 진단 접근법을 정리하였습니다.

🔴 레드플래그 1. 수근관 증후군 — 진단을 최대 9년 앞서는 조기 신호

hATTR 아밀로이드증에서 수근관 증후군(Carpal Tunnel Syndrome, CTS)은 신경병증이나 심근병증보다 훨씬 앞서 나타나는 특징적 초기 소견입니다. 연구에 따르면 CTS는 hATTR 최종 진단을 평균 5~9년 앞서 발생하며, 심장 아밀로이드증 환자에서 일반 인구 대비 유의하게 높은 유병률을 보입니다(Milandri et al., 2020; Bhadola et al., 2020).

특히 주목할 만한 데이터가 있습니다. CTS 수술 시 적출된 건활막 조직의 조직병리 검사에서 약 10%가 Congo Red 염색 양성(양성률은 인구 집단 별로 다를 수 있음)으로 확인되며, 이 중 약 20%가 최종적으로 hATTR로 진단됩니다(Bhadola et al., 2020). 즉, CTS 수술 현장은 hATTR를 조기 발견할 수 있는 중요한 진단 기회임에도 불구하고, 현재 대부분의 현장에서 이 기회가 활용되지 않고 있습니다. CTS만으로 바로 확진할 수는 없으나, 중요한 신호임은 분명합니다.

임상 포인트

양측성 CTS, 또는 수술 후에도 증상이 재발하는 경우 hATTR를 반드시 의심하십시오
척추관협착증(lumbar spinal stenosis), 자발성 건 파열 등 근골격계 증상도 진단 전 선행할 수 있습니다
CTS 수술 시 건활막 조직의 Congo Red 염색 및 신경생리 검사를 적극 고려하십시오(Bhadola et al., 2020)

🔴 레드플래그 2. 진행성 감각운동 다발신경병증

hATTR 신경병증은 감각·운동·자율신경을 복합적으로 침범하는 패턴을 보입니다. 특히 소섬유 신경병증(small fiber neuropathy)이 조기에 발현하여 통증과 감각 이상을 유발하며, 이후 근력 저하로 진행합니다.

당뇨성 또는 알코올성 신경병증과의 핵심 감별 포인트는 자율신경 침범과 심장 침범의 동반 여부입니다. hATTR에서는 신경병증이 단독으로 나타나지 않고, 자율신경 기능 이상 및 심근병증과 함께 진행하는 경향이 있습니다. Romberg 징후 양성은 hATTR 의심을 강화하는 추가 소견입니다(Carroll et al., 2022).

검사 접근

신경전도검사(NCS)로 감각운동 신경병증 패턴 확인
피부 생검(skin biopsy)으로 소섬유 신경 밀도 평가
소섬유 침범이 확인된 경우, 심장 평가와 유전자 검사를 병행하십시오

🔴 레드플래그 3. 설명되지 않는 심근병증

원인이 설명되지 않는 비후성 심근병증은 TTR 아밀로이드 침착을 적극적으로 의심해야 합니다. hATTR 심근병증의 특징적 소견은 다음과 같습니다.

고혈압 없이 발생한 심실벽 비후, 특히 심실중격 두께(IVS thickness) 증가
HFpEF 임상 양상 + 심전도 저전압 패턴의 불일치 (비후가 있는데 전압이 낮은 경우)
심방세동(Atrial fibrillation) 동반
NT-proBNP/BNP의 임상적 중증도 대비 불균형적 상승

이 조합이 관찰된다면 심장 아밀로이드증의 가능성을 염두에 두고 평가를 진행하십시오. 심장 초음파 소견만으로는 hATTR와 AL 아밀로이드증의 감별이 어려울 수 있으며, 골 신티그래피(99mTc-PYP/DPD)와 유전자 검사의 병행이 중요합니다.

🔴 레드플래그 4. 자율신경 기능 이상

hATTR의 자율신경 침범은 질환 초기부터 나타나며 여러 장기에 걸쳐 발현합니다. 주요 증상은 다음과 같습니다.

기립성 저혈압(orthostatic hypotension): 기립 시 혈압 저하, 어지럼증
발기부전(erectile dysfunction): 비뇨기과·내분비 원인으로 귀인되기 쉬움
위장관 증상: 원인 불명의 만성 설사, 위마비(gastroparesis), 체중 감소

각 증상이 단독으로 나타날 때는 각기 다른 전문과에서 다른 원인으로 설명되는 경우가 많습니다. 임상에서 핵심은 이 증상들을 복합 자율신경 기능 이상의 패턴으로 인식하는 것입니다. 특히 신경병증 또는 심근병증이 함께 있는 환자에서 자율신경 증상이 동반될 경우, hATTR 가능성을 반드시 고려해야 합니다.

🔴 레드플래그 5. 가족력

hATTR는 상염색체 우성 유전 질환입니다. 원인 불명의 신경병증 또는 심부전으로 사망한 친족이 있다면 강력한 의심 근거가 됩니다. 주요 변이는 인종별로 다른 분포를 보입니다.

Val30Met: 아시아(일본, 포르투갈)에서 고빈도
V142I: 아프리카계 집단에서 고빈도, 심근병증 표현형 주도

그러나 de novo 변이 사례도 존재하므로, 가족력이 없다는 사실이 hATTR를 배제하는 근거가 되지 않습니다(Carroll et al., 2022). 가족력 유무와 무관하게 다계통 임상 패턴이 부합하면 유전자 검사를 적극 고려하십시오.

✅ hATTR 레드플래그 자가 점검 체크리스트

아래 항목 중 1개 이상 해당된다면, 유전자 검사를 고려하시기 바랍니다.

유전자 검사는 hATTR 확진의 핵심 단계입니다. TTR 변이는 표현형적 다양성이 크고 희귀 변이도 다수 존재하므로, WGS(전장유전체염기서열분석) 또는 WES(전장엑솜염기서열분석)는 단일유전자 검사 대비 다음의 임상적 장점을 제공합니다(Carroll et al., 2022; Adams et al., 2020).